大数据分析、行刑衔接…长沙建立约束惩戒机制打击医保诈骗
时间:2020-12-09 08:05
7月23日讯（三湘都市报·记者 李琪 通讯员 张一叶 实习生
孟凡佳）先通过大数据分析比对，寻找可疑数据信息再上门核查，改变了过去“大队伍”式的监督检查；医保基金智能监管系统实时进行分析处理，遇到异常数据、违约违规数据，系统将自动产生预警提醒……记者今天从长沙市医疗保障局获悉，2020年该局借助国家医保局“两试点一示范”基金监管方式创新试点的契机，建立医保基金“不能骗、不敢骗、不想骗”的约束惩戒机制。
部门联动，实现监督检查资源共享
据了解，截至今年5月，长沙市职工医保、城乡居民医保参保人数分别达272.78万人和479.18万人，定点医药机构突破4千家。
今年，长沙市医保局首次探索实施“行刑衔接”“政企协作”“警企协作”的联合打击机制，与市公安局刑侦支队、某科技公司签署三方合作备忘录，建立“反医疗欺诈大数据实验室”，通过轨迹模型、医疗医药模型、群体特征模型、金融消费模型、政策仿真模型等分析医疗欺诈可疑信息，为医保、公安提供线索和决策支持。如就医患者住院期间的人口运动轨迹、医保卡使用地理信息以及同一居住区集中外出就医等项目，可以通过数据共享，进行信息跟踪。
此外，数据平台还可为日常检查提供数据参考，市医保局通过定期对部分医院的就医人次、就医费用情况进行分析录入，形成医保监管数据的整体思路，有效改变了过去“大队伍”式的监督检查，实现了先通过数据统计及分析比对，寻找可疑数据信息，再上门核查，真正实现了精准稽核、精准发力。
公安机关还在长沙市医保局设立工作联络室，长派专人驻守联系，以便第一时间介入医保违法案件调查。同时，市医保局与市场监督管理局、卫生健康委签订部门合作备忘录，就部门联合监管、线索互移、联合惩戒等建立工作机制，真正实现“一案多查、一案多处”，让违法者“一处违法，处处受限”。
专家上阵，实现监管检查做精做准
医保基金覆盖面广，其监管专业性强，现场稽核时常涉及到财会、医疗等方面的专业知识，仅依靠医保部门的执法人员，无法做到面面俱到。
为提升医保基金监管的专业化和威慑力，市医保局积极引入第三方机构，通过购买注册会计师、医疗专家、信息安全等工作人员服务，组成“专业监管团队”，同医保部门行政执法人员一同开展对定点医药机构的稽核检查。
根据合同约定，2020年，第三方将为长沙市医保局提供600人次的专业人员参与检查服务。
审计加盟，实现监督检查从深从细
长沙市医保局通过招投标形式，引入会计（审计）师事务所力量，参与医保基金监管。由会计师事务所为市医保局开展打击欺诈骗保活动提供人员服务和技术支持，会计师事务所在会计审计过程中，发现定点医药机构的违法违规、欺诈骗保行为，将检查情况、发现问题及线索及时反馈市医保局，市医保局根据线索作进一步处理。
2020年，长沙市医保局拟重点选择十家定点医疗机构，聚焦会计基础工作、医保财务制度管理、医保基金的收入、支出情况、药品、医用耗材进销存情况等深入开展审计。
数据先行，实现监督检查精准发力
长沙市医保局与某数据科技有限公司签订服务购买合同，利用先进信息化管理手段，运用大数据分析模式，进一步完善医疗保障基金监管治理体系。
大数据分析主要针对长沙市本级二级及以上的所有定点医疗机构、飞行检查定点医疗机构、定点零售药店连锁公司、特门、特药药店2018年至2020上半年的数据进行采集、整理、分析，分别出具数据分析报告，含定点医药机构总体运行情况、存在的问题及事项具体描述。
医疗保障监管执法人员根据数据分析报告的问题进行人工核查，对同级同类型医药机构、医疗服务项目收费等情况，有利于形成整体评判，方便横向比较。
智能审核，实现监督检查端口前移
长沙市医保局依托基金智能审核平台，建设医保基金智能监管系统，通过规范定点医药机构上传基本情况、医、药、护、技专业人员等数据，系统实时进行分析处理，遇到异常数据、违约违规数据，系统将自动产生预警提醒，实现监督检查的端口前移，推动医保费用结算从部分审核向全面审核转变，形成了定点医药机构医疗行为事前提醒、医疗过程事中监控、结算数据事后监管的运作模式。
上半年，市本级通过智能监管系统审核扣付违规单据数5413张，拒付医保基金214.39万元。
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